A partir de quel âge n'opérez-vous plus les patients arthrosique ?

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- En d’autres termes, la question posée est : jusqu’à quel âge est-il possible, raisonnable, économique, voire éthique d’opérer ? Partant du principe que jusqu’à 80 ans cette interrogation n’est pas pertinente, devant cette question d’ordre collectif, la réponse est éminemment individuelle et varie selon l’expérience, le vécu et la sensibilité de chacun.

Il est vrai que les possibilités sont grandes grâce aux progrès de l’anesthésie et de la cardiologie comme en témoigne la possibilité d’opérer en traumatologie des patients centenaires.

Pour autant et pour tout patient, quel que soit son âge, la balance bénéfices risques  doit être posée en interrogeant le patient, sa famille, le médecin traitant, le médecin anesthésiste, le cardiologue et tous les autres intervenants médicaux.

Il n’y a pas de frontière exacte mais lorsque l’intervention est cotée à risque élevé par un des intervenants médicaux doit à priori être exclue. Cependant, il n’est pas rare que des patients très âgés, conscients du risque opératoire, demandent tout de même à être opérés, considérant que leur handicap fonctionnel provoqué par une arthrose importante rend leur situation non tolérable et il est nécessaire de devoir justifier une abstention chirurgicale plutôt qu’une intervention.

Est-ce raisonnable ?

Tout dépend de l’état fonctionnel préalable du patient. S’agissant de personnes autonomes, vivant à domicile ou chez leurs enfants sans aide paramédicale importante, l’indication opératoire peut se justifier, au contraire du patient déjà grabataire, dépendant ou vivant en institution sans espoir de progrès. Dans ce dernier cas, les traitements antalgiques sont suffisants. Mais il n’est pas rare de rencontrer des patients de plus de 90 ans, autonomes et désirant le rester. Il est évident que leur espérance de vie moyenne est inférieure à 10 voire 5 ans, mais cet aspect n’a pour l’instant jamais été officiellement évoqué par les sociétés savantes comme une contre-indication.

Le contrat de soins entre un patient et son médecin comporte pour ce dernier l’obligation de prodiguer des soins attentifs, honnêtes et proportionnés. L’indication opératoire forcée comme le refus d’opérer sont tout autant blâmables même si après 90 ans, voire même 85, réfuter une indication opératoire est loin d’être choquant.

 

- Comment évaluer l’indication ?

Poser le diagnostic est le plus souvent aisé tant devant une altération fonctionnelle évidente évaluable par des scores adaptés que grâce aux examens radiologiques qui permettent d’affirmer l’usure osseuse. Chez le patient très âgé, l’indication prothétique est largement préférée aux chirurgies conservatrices (ostéotomies du genou bien beaucoup trop lourdes dans leurs suites opératoires (absence d’appui prolongé, nécessité d’utiliser des cannes,…)) en raison de leur récupération fonctionnelle plus aisée, la problématique de la survie à long terme des implants n’étant alors pas le paramètre principal.

L’indication opératoire posée en accord avec le patient et sa famille, une collaboration pluri disciplinaire est nécessaire :

  • avis cardiologique obligatoire,
  • avis anesthésique également obligatoire ; la généralisation des anesthésies loco régionales, les protocoles d’économie sanguine ou de récupération per opératoire, enfin la meilleure maitrise pharmacologique per anesthésie et pour l’analgésie post opératoire ont permis d’adapter les anesthésies au patient. C’est pourquoi le risque est souvent plus important après l’intervention surtout en cas d’insuffisance cardiaque ou respiratoire qu’au cours de l’intervention.
  • d’autres avis peuvent être demandés : médicaux selon la comorbidité en cause, infectieux en cas d’atteinte chronique en particulier urinaire, bucco dentaire, neurologique en cas de troubles cognitifs mais également kinésithérapique en demandant au praticien déjà en charge du patient ce qu’il pense des possibilités de progrès.
  • le plus important, lorsque cela est possible, est d’interroger le gériatre. Son avis est décisif mais souvent orienté vers la récupération fonctionnelle.

Toute cette démarche est également centrée autour du médecin traitant qui le plus souvent a effectué un premier tri en décidant d’envoyer ou non son patient pour un avis chirurgical.

Seuls le risque opératoire et le devenir à moyen et long terme sont les éléments les plus importants, les études récentes ayant démontré qu’il n’y a pas plus de complications lors de chirurgie après 90 ans que dans une population générale.

 

- Quelle indication poser ?

Si une hiérarchie devrait être effectuée entre les actes chirurgicaux, la prothèse de hanche serait probablement celle qui permettrait de poser l’indication le plus tard ; sa morbidité per et post opératoire est relativement faible et le traumatisme opératoire inférieure à celui de la prothèse totale de genou  qui elle-même nécessite une rééducation plus longue et difficile.

L’arthroplastie d’épaule pourrait se situer entre ces deux interventions.

 

- Y-a-t-il des implants selon l’âge ?

Dans le cas de la prothèse totale de hanche,  les systèmes anti-luxation tels que les cotyles à double mobilité sont fortement préconisés afin d’éviter la luxation pouvant nécessiter une nouvelle anesthésie pour réduction, voire une reprise chirurgicale.

Dans le cas de la prothèse totale de genou, l’utilisation de prothèse unicompartimentale peut être privilégiée, permettant de soulager suffisamment le patient au prix d’un traumatisme opératoire moindre.

Dans le cas d’une prothèse totale de genou, et surtout dans le cas de déficience ligamentaire, une prothèse dite charnière peut être proposée malgré sa mauvaise réputation ancienne liée à l’embrochage intra-médullaire.

La fixation des implants doit tenir compte de la fragilité osseuse et la cimentation prothétique est probablement plus souvent utilisée que chez des populations plus jeunes malgré le risque de réaction cardiovasculaire.

Dr André FERREIRA - octobre 2013

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contenu modifié le 31/03/2017