Traitement arthroscopique des lésions distales du supraspinatus

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RÉSUMÉ

Le risque d’aggravation spontanée d’une rupture distale de la coiffe des rotateurs et le meilleur taux de cicatrisation des réparations des lésions distales par rapport aux lésions tendineuses rétractées incitent à proposer une réparation chirurgicale des tendons de la coiffe, particulièrement chez les sujets jeunes. La réparation arthroscopique des lésions distales est devenue le « gold standard » du traitement chirurgical. L’évolution des techniques tend à améliorer les conditions biologiques et biomécaniques de la cicatrisation du tendon sur l’os. Les sutures tendineuses en double rang remplacent progressivement les sutures en simple rang, sans pour autant avoir fait la preuve de leur supériorité sur le plan clinique. Nous privilégions les sutures tendineuses en double rang avec un ancrage latéral solide afin que les contraintes mécaniques de la réparation soient principalement absorbées par le rang d’ancres latérales pour éviter des sutures ischémiantes au niveau du rang médial, en pleine zone « critique » de Codman. Ces techniques devraient diminuer le taux de ruptures itératives postopératoires, qui reste évalué à 10 % dans les meilleures séries.

Mots clés : Rupture de la coiffe des rotateurs. – Supra Spinatus. – Traitement arthroscopique. 

 

Introduction

Les techniques de réparation arthroscopique des lésions distales du tendon supraspinatus ont connu un essor important ces dernières années, et les études montrent des résultats similaires entre les techniques arthroscopiques et les techniques conventionnelles par abord [5, 11, 18]. La possibilité d’une exploration plus précise de la rupture tendineuse et des lésions associées, le caractère mini-invasif, l’amélioration des techniques de réparation tendineuse font de la réparation arthroscopique des lésions distales transfixiantes du tendon sus-épineux le « gold standard » actuel du traitement chirurgical.
En 1985 sont publiées les premières techniques de réparation tendineuse par agrafage du tendon sur l’os [19], mais c’est au cours des années 1990, à la suite des publications de Wolf et Gartsman [13, 41], que les techniques actuelles de réinsertion arthroscopique ont pris leur essor. Ces techniques évoluent et leur principal objectif est d’optimiser les conditions biologiques et biomécaniques de cicatrisation du tendon sur l’os. De nombreuses techniques de réinsertion tendineuse en double rang (DR) se sont développées, remplaçant progressivement les techniques initiales de suture tendineuse en simple rang (SR) [1, 2, 12, 23, 29, 33]. Néanmoins, il semble difficile d’affirmer que leurs résultats cliniques sont meilleurs [30], même si le taux de cicatrisation tendineuse est plus élevé en DR qu’en SR [17, 22, 36].

Les avantages des sutures tendineuses en DR sont :
• une meilleure couverture de la zone d’insertion anatomique du supraspinatus sur le trochiter, le « footprint » des publications en langue anglaise ;
• une plus grande surface de cicatrisation « os-tendon » ;
• une résistance biomécanique aux forces de traction plus élevée [16, 21, 25, 27, 34, 35] ;
• une épaisseur tendineuse augmentée au niveau de la zone de réinsertion os-tendon [10, 31] ;
• un rang médial de suture protégeant la zone de cicatrisation tendineuse du liquide synovial, qui empêche sa cicatrisation [2].

Les inconvénients des sutures en DR sont :
• la difficulté technique (tout au moins au début de l’expérience arthroscopique) et le temps opératoire allongé (rapidement amélioré par la standardisation de la procédure) ;
• l’augmentation du nombre d’ancres, qui représente autant de problèmes potentiels d’intégration ou de migration et qui augmente le coût de l’intervention ;
• l’augmentation du nombre de points de suture sur le tendon, dans une zone dont la vascularisation est pauvre (c’est la « zone critique de Codman »). Les points peuvent augmenter l’ischémie tendineuse, surtout si les fils sont serrés sur la même ancre.

 

Pourquoi opérer une rupture distale ?

Les ruptures transfixiantes intéressent 9 fois sur 10 le tendon du supraspinatus, au niveau de l’enthèse tendineuse. Une rupture transfixiante ne cicatrise pas spontanément et l’évolution naturelle se fait vers l’extension de la lésion. À ce jour, aucune étude ne permet d’apprécier le mode et la vitesse d’évolution des ruptures de la coiffe. Certaines ruptures semblent se stabiliser, d’autres s’aggraver plus ou moins rapidement. Des phénomènes de délamination tendineuse font en règle partie de l’évolution. Ils sont la conséquence des forces de cisaillement entre les faisceaux superficiel et profond, qui sont de natures histologique et mécanique différentes. Le faisceau superficiel est mieux vascularisé et plus souple, alors que le faisceau profond est moins résistant du fait des modifications histologiques liées à l’âge. Il existe en effet, vers la cinquantaine, une diminution de la vascularisation en zone critique [8, 9] et des phénomènes de métaplasie cellulaire avec transformation des ténocytes en chondrocytes qui rendent le tendon plus fragile [38]. La délamination s’étend en dedans dans l’épaisseur du supraspinatus et vers l’arrière dans l’épaisseur du tendon infraspinatus. L’extension de la rupture peut aussi gagner en avant le faisceau latéral du ligament coracohuméral, ayant pour effet de déstabiliser la longue portion du biceps qui ripe en subluxation médiale. Il est logique de penser que cette subluxation médiale puisse détendre la poulie médiale de réflexion du biceps (faisceau médial du ligament coracohuméral et LGHS [ligament gléno huméral superieur]) et altérer ensuite le tendon supérieur du subscapularis. Bien sûr, ce mécanisme ne résume pas toutes les lésions du subscapularis associées aux ruptures du supraspinatus, et il existe aussi des ruptures du subscapularis sans instabilité du biceps. On sait enfin que le taux de cicatrisation tendineuse des réparations arthroscopiques des ruptures distales non rétractées est meilleur que celui des réparations des ruptures plus rétractées [11], ce qui incite à intervenir précocement lorsqu’il y a une indication chirurgicale. Une fois l’intervention réalisée, la rééducation devra être prudente pour protéger les sutures tendineuses et précoces afin d’éviter la raideur. Nous recommandons le port d’un gilet scapulohuméral pendant 6 à 8 semaines, et 6 mois de rééducation douce sans forcer (automobilisation ± rééducation conventionnelle ± balnéothérapie). Le patient prendra sa décision opératoire une fois informé des bénéfices et des risques opératoires principaux (infections, algoneurodystrophie, absence de cicatrisation tendineuse) et du délai de récupération (8 à 12 mois). Si l’on juge que le contexte n’est pas favorable à une intervention, des infiltrations radio- ou échoguidées peuvent soulager le patient, mais il faut informer le patient que la rupture persiste et peut s’aggraver. Nous recommandons alors chez un sujet de moins de 60 ans une surveillance échographique avec un radiologue entraîné pour suivre l’évolution de la lésion tendineuse.

 

Quel est le tableau clinique d’une lésion distale du supraspinatus ?

 

Les ruptures isolées du supraspinatus surviennent en moyenne autour de la cinquantaine. Le mode de début peut être traumatique pur, mais il reste le plus souvent progressif, soulignant le caractère dégénératif prédominant. Le tableau clinique est celui d’une épaule douloureuse chronique avec des douleurs à prédominance nocturne et dont la tolérance est variable en fonction de l’activité du patient. Le test de Jobe est le test clinique le plus spécifique, recherchant une perte de force, même si la douleur provoquée rend parfois l’interprétation délicate.
L’intervention chirurgicale doit être réalisée sur une épaule souple. Si les amplitudes passives sont diminuées comparativement à l’autre côté, il est nécessaire d’assouplir l’épaule avant d’opérer. Il faudra donc parfois savoir faire patienter et préconiser un protocole d’assouplissement qu’il n’est pas toujours facile de mettre en oeuvre dans un contexte douloureux (selon les habitudes, exercices pluriquotidiens d’automobilisation, rééducation conventionnelle, balnéothérapie…). Une infiltration radio- ou échoguidée (de préférence
dans le compartiment glénohuméral en cas de raideur) peut soulager le patient et faciliter la mise en oeuvre de cette rééducation.

 

Comment opérer une rupture distale sous arthroscopie ?

Nous détaillerons la technique que nous utilisons actuellement et qui nous semble la plus aboutie, pour garantir au mieux la cicatrisation tendineuse des lésions distales ; il s’agit d’une suture en DR en évitant
des points trop serrés au rang médial sur le col anatomique, pour éviter une ischémie du tendon. Il s’agit de l’équivalent d’une technique que nous utilisions depuis de nombreuses années par mini-abord transdeltoïdien. Nous détaillerons certaines astuces qui ont simplifié notre pratique arthroscopique.

 

Anesthésie, installation, matériel

Nous avons opté pour l’association d’une anesthésie locorégionale et d’une anesthésie générale. La mise en place d’un cathéter interscalénique préopératoire permet le contrôle de la douleur per- et postopératoire pendant 24 à 48 heures. L’anesthésie générale nous paraît préférable pour le confort du patient et du chirurgien. Une hypotension contrôlée est une aide précieuse pour diminuer le saignement peropératoire, sans prendre de risque d’ischémie cérébrale ou cardiaque. Pour éviter une poussée hypertensive peropératoire, il est essentiel que le patient ne souffre pas, et c’est un argument fort pour faire le bloc interscalénique avant l’intervention.
Notre préférence va à la position demi-assise pour des raisons de simplicité. Nous y associons une traction axiale de 5 kg au niveau de l’avant-bras pour décoapter l’espace sous-acromial (figure 1). Les dispositifs de coagulation-vaporisation permettent l’excision de la bourse sous-acromiale et l’obtention d’un champ de vision large et clair dans l’espace sous-acromial. L’utilisation d’une arthropompe ne nous paraît pas indispensable ; l’hyperpression créée par l’arthropompe favorise le gonflement des parties molles, le plus souvent sans conséquence pour le patient, mais gênant pour le chirurgien. La mise en place des poches d’irrigation en position haute (environ 2 m) sur une potence suffit ; une pression manuelle sur la poche d’irrigation peut être effectuée « à la demande », le temps de réaliser une hémostase sélective. Le shaver autorise la bursectomie sous-acromiale et l’avivement tendineux. La fraise motorisée permet de réaliser selon ses choix une acromioplastie voire un geste sur l’acromioclaviculaire (résection des ostéophytes inférieurs des deux facettes ou résection du centimètre externe de la clavicule) [figure 2].
Les canules ne sont pas indispensables pour travailler dans l’espace sous-acromial ; elles diminuent l’amplitude du débattement des instruments. Une canule est utilisée en fin d’intervention pour éviter d’attraper des fibres musculaires du deltoïde lors de la mise en place des ancres latérales. Les instruments utiles à la réparation d’une rupture distale de la coiffe sont une pince à préhension, une pince « démêle-fils », un pousse-noeud, un ciseau arthroscopique, un dispositif pour transfixier les tendons, des ancres et des fils (figure 3).

Étape 1: bursectomie et acromioplastie

L’intervention commence par une exploration articulaire glénohumérale par une voie d’abord postérolatérale, légèrement décalée en dehors par rapport au classique soft-point. Cette exploration confirme la rupture distale du tendon sus-épineux identifié sur le bilan d’imagerie préopératoire (arthro-TDM, IRM ou arthro-IRM). Une voie d’abord antérolatérale en regard de la gouttière bicipitale est réalisée à l’aide d’une aiguille de repérage. Les voies d’abord à travers le deltoïde sont réalisées de façon franche et directe pour éviter de constituer plusieurs trajets à travers le muscle. L’exploration se poursuit à la recherche d’une lésion du biceps associée (subluxation médiale, tendinopathie…); on recherche également une atteinte haute du tendon subscapularis. Une ténotomie simple du biceps sans ténodèse peut être réalisée lors de cette étape d’exploration glénohumérale, au risque de créer un « Popeye syndrome » par rétraction musculaire. Parfois, la base d’implantation du biceps évasée vient se « coincer » dans la gouttière bicipitale, empêchant ainsi sa migration distale. Le « Popeye syndrome » est rarement douloureux, mais il peut être mal vécu par le patient s’il n’a pas été informé de ce risque avant son intervention. Certains patients peuvent conserver des douleurs brachiales ou des crampes à l’effort après une ténotomie, et nous préférons la réalisation d’une ténoadèse pour prévenir ce risque, particulièrement chez les patients musclés ou minces. L’optique est ensuite introduite dans l’espace sousacromial par la voie postérolatérale. Une bursectomie est réalisée à l’aide du shaver et de la sonde de coagulation-vaporisation. Le ligament acromioclaviculaire (LAC) est désinséré de la face profonde de l’acromion; il est parfois nécessaire de le désépaissir entre l’acromion et la coracoïde. Les limites antérieure et latérale de l’acromion sont identifiées. Il est souvent utile d’intervertir les voies d’abord pour compléter la bursectomie en arrière et latéralement. Cette bursectomie doit être suffisante pour exposer la rupture ; le reste de la bourse sous-acromiale est conservé pour préserver au mieux la vascularisation tendineuse et favoriser sa cicatrisation [38]. Nous recommandons de réaliser l’acromioplastie avant de réparer la coiffe pour élargir l’espace sousacromial et faciliter la procédure de réparation tendineuse. L’acromioplastie est un temps essentiel, sa réalisation doit être la plus parfaite possible. Une « mauvaise acromioplastie » est une source de douleurs persistantes nécessitant souvent une reprise chirurgicale. Pour réaliser l’acromioplastie, on trace une ligne prolongeant le bord antérieur de la clavicule jusqu’au bord externe de l’acromion et on résèque toute la portion d’acromion et d’ostéophyte située en avant de cette ligne. L’acromioplastie est prolongée vers l’arrière pour obtenir une surface plane. Un « coplaning » acromioclaviculaire par régularisation des ostéophytes inférieurs des facettes acromioclaviculaires est parfois nécessaire, afin de prolonger harmonieusement l’acromioplastie et d’éviter tout conflit résiduel. Il est utile de placer la fraise par voie postérieure pour vérifier la « flèche acromiale » et compléter la résection acromiale, particulièrement la face inférieure de l’acromion souvent agressive en regard de la clavicule.

 

Étape 2 : analyse de la rupturedistale du tendon sus-épineux (figure 4)

Une analyse soigneuse de la rupture tendineuse permettra de réaliser une réduction anatomique du tendon sur le trochiter. Une troisième voie d’abord latérale (identifiée par une aiguille de repérage) est réalisée à l’aplomb de la rupture tendineuse ; située entre la voie postérolatérale et la voie antérolatérale, elle permettra au mieux l’analyse de la rupture.
Le bilan de la rupture tendineuse recherche une délamination tendineuse avec une extension le plus souvent dans le tendon sous-épineux. Il est essentiel d’identifier le feuillet profond de la rupture tendineuse qui devra être réduit sous le feuillet superficiel et réinsérée au col anatomique en dehors du cartilage.
La forme de la rupture est analysée ; on distingue trois types de ruptures distales (figure 5):
• les ruptures distales en « U » du tendon sus-épineux, les plus fréquentes, conservent des attaches antérieure et postérieure et ne posent pas de problème de réduction;
• les ruptures en « L » antérieures se produisent lorsque l’intervalle des rotateurs est déchiré en avant et que le tendon sous-épineux tire le tendon sus-épineux vers l’arrière ; le sens de la réduction tendineuse se fait alors vers l’avant au niveau de l’intervalle des rotateurs;
• les ruptures en « L » postérieures sont dues à une déchirure entre sus- et sous-épineux ; le tendon susépineux se rétracte en dedans et en avant, restant attaché en avant par les fibres croisées avec le ligament coracohuméral ; le sens de la réduction se fait alors vers l’arrière, au niveau de la jonction des zones d’insertion des tendons sus- et sous-épineux.
Une fois la rupture analysée et la manoeuvre de réduction définie, le moignon tendineux est avivé au shaver.

 

 

 

Étape 3 : préparation du footprint

Cette préparation se fait grâce à la mise en place de deux ancres médiales et au traitement des lésions associées (ténotomie-ténodèse du biceps, réparation d’une rupture haute du subscapularis, suture d’une délamination de l’infraspinatus) [figure 6]. La zone d’insertion du supraspinatus est préparée par avivement du trochiter à la fraise motorisée, jusqu’à créer un lit osseux saignant favorisant la cicatrisation tendineuse, sans fragiliser l’os et sans entamer le capital osseux du trochiter (le mode « reverse » de la fraise ou l’utilisation du couteau en vitesse rapide sont des astuces pratiques pour réaliser ce geste). Parfois, l’éperon osseux au bord latéral du trochiter devra être émondé par une trochiteroplastie. Nous utilisons des ancres résorbables montées de deux fils de couleur différente pour le rang médial. Au préalable, une aiguille introduite à travers la peau au ras de l’acromion détermine la meilleure porte d’entrée pour les placer selon une direction légèrement oblique et deux petites voies d’abord complémentaires sont réalisées. L’utilisation d’un taraud ou d’un pointeau est le plus souvent nécessaire avant de mettre enplace les ancres, du fait de la densité de l’os au col anatomique. Nous commençons par l’ancre antérieure qui est placée à l’entrée de la gouttière bicipitale. Un des fils de cette ancre peut être utilisé pour réaliser la ténodèse du biceps et éventuellement réparer une rupture partielle haute du tendon subscapulaire. L’optique est ensuite introduite par la voie antérolatérale pour visualiser la partie postérieure de la rupture tendineuse. Une deuxième ancre est placée au ras du col anatomique en regard de la partie postérieure de la rupture. En cas d’extension de la rupture distale par une délamination tendineuse dans le tendon sous-épineux, nous recommandons de réaliser un point en U (point de « mattress » en langue anglaise) avec un des fils de l’ancrepostérieure. Ce point en « U » favorisera la cicatrisation des feuillets profond et superficiel et stoppera les effets de cisaillement entre les feuillets tendineux. Il s’agit du seul cas où nous utiliserons un point en U au col anatomique; nous évitons le plus souvent ces points que nous jugeons ischémiants pour le tendon (figure 7).

 

 

Étape 4 : comment traverser le tendon (figure 8) ?

Il s’agit d’un temps opératoire reconnu comme difficile dans la courbe d’apprentissage des réinsertions tendineuses sous arthroscopie. Les objectifs de cette étape sont de transfixier le tendon de façon précise, non traumatique, en quantité suffisante, afin de réinsérer à la fois le feuillet profond et le feuillet superficiel. Nous utilisons une technique simple et peu onéreuse dérivée du système du Banana Lasso® Arthrex. Le Banana Lasso® est remplacé par un cathlon de 18 G (gris) et un fil relais en nylon 2/0. Nous introduisons l’aiguille à travers la peau en regard de la zone tendineuse à transfixier. La boucle du fil relais de nylon 2/0 est récupérée par une voie d’abord latérale avec une pince démêle-fils, puis le fil de suture est récupéré dans la même voie d’abord. Le fil de l’ancre est ensuite passé dans la boucle du
fil relais qui, par traction, permet de passer le fil de l’ancre à travers dans le tendon de la coiffe des rotateurs. Le fil de l’ancre est laissé en attente à travers la peau et n’encombre pas la voie d’abord instrumentale. Cette procédure est ensuite répétée autant de fois que nécessaire. Nous accordons à ce procédé du « cathlon » plusieurs avantages : le trajet percutané est indépendant des voies d’abord permettant de choisir pour chaque passage dans le moignon tendineux le point d’entrée et la direction les plus adaptés ; le passage à travers le tendon est atraumatique, il permet de « charger » une quantité suffisante de tendon ainsi que de traverser les feuillets profond et superficiel ; enfin, il s’agit d’un procédé peu onéreux.

 

 

Étape 5 : réinsertion d’une rupture distale en double rang sans point en U au col anatomique (figure 9)

Les deux brins du même fil de l’ancre antérieure et les deux brins du fil de couleur différente de l’ancre postérieure sont passés à travers la coiffe. Pour détermineravec précision le point de passage « anatomique » des fils à travers la coiffe, l’aiguille chargée du fils relais est passé sur une coiffe réduite sur le trochiter à l’aide d’une pince à préhension. Un brin de chaque fil est récupéré, par la voie antérolatérale d’une part et par la voie postérolatérale d’autre part. Les fils sont ensuite passés à travers une ancre latérale impactée (notre préférence est l’ancre métallique à ailettes Piton Tornier®). L’ancre antérieure est impactée sur la face latérale du trochiter en dehors de la gouttière bicipitale. La même procédure est réalisée avec les fils de chacune des ancres médiales extraits par la voie latérale. L’ancre impactée postérieure est placée sur la face postérolatérale du trochiter. Jusqu’à ce stade de la procédure chirurgicale, les fils ne sont pas tendus et la coiffe n’est pas au contact du trochiter. Une pince à préhension réduit « anatomiquement » la rupture de la coiffe sur le trochiter et les fils peuvent être tendus progressivement l’un après l’autre jusqu’à obtenir un contact parfait du tendon sur l’os, sans tension excessive pour éviter une ischémie. Les fils se bloquent « automatiquement » dans les ancres Piton® caractérisées par un dispositif antiretour « en boucle de sangle » et peuvent être coupés au ras du trochiter. Pour mettre en place ces ancres à la face latérale du trochiter nous utilisons une canule pour éviter d’attraper des fibres musculaires du deltoïde lors de l’introduction des ancres. Nous réalisons en fin d’intervention un contrôle de la face endoarticulaire de la réparation tendineuse (figure 10). Cette technique de réinsertion tendineuse exerce une tension maximale sur les ancres latérales et minimale sur les ancres médiales ; il faut donc utiliser une ancre latérale ayant une parfaite tenue sur l’os cortical du versant vertical du trochiter. Dans cette technique, l’un des deux fils de chaque ancre n’est pas utilisé. Si besoin, et notamment si le tendon est sous tension, les fils restants peuvent renforcer le montage en plaquant davantage le tendon au col anatomique sans être ischémiants. Il suffit pour cela de nouer d’une ancre à l’autre deux brins de couleur différente. La traction sur les deux autres brins plaque le tendon au col anatomique et il suffit de les nouer pour renforcer le plaquage (figure 11).

Autres techniques de réparation des ruptures distales

Nous n’aborderons pas en détail toutes les techniques, mais celles qui nous semblent les plus utilisées.

 

Suture en « simple rang » par des points de « U » de mattress au col anatomique (figure 12)

Cette technique consiste à placer une ou deux ancres au col anatomique et de réaliser une suture tendineuse par des points en U de mattress au col anatomique. Le moignon tendineux latéral n’est pas appliqué sur le trochiter par une deuxième rangée d’ancres. Cette technique peut être réalisée par voie articulaire glénohumérale.

 

« Haubanage tendineux » (figure 13)

Cette technique combine une suture en U placée à la partie médiale du tendon avec une ancre à la face latérale du trochiter [4 , 6]. Le fil de suture utilisé est un fil de suture de PDS n o 1, passé en U avec crochet creux de type Spectrum® (Linvatec) à travers la coiffe ; ensuite, une ancre à bascule résorbable Panalok RC® (Mitek), dans laquelle est introduit un des brins du fil de suture, est impactée en os cortical sur la face latérale du trochiter. Le point en U permet de saisir le tendon en zone saine et de le plaquer sur sa zone d’insertion osseuse.

 

Double rang « vrai » (figure 14)

Une première rangée d’ancres médiales est placée au col anatomique avec des points en U de mattress . Une deuxième rangée d’ancres latérales vient plaquer le moignon latéral du tendon sur le trochiter soit par des points simples en O, soit par des points en U inversés.

Suture bridge (figure 15)

Cette technique est certainement la technique de suture en DR la plus réalisée, avec l’utilisation d’ancres latérales impactées (Push Lock® ou Versalock®). Une première rangée d’ancres médiales (une ou deux) est placée au ras du cartilage. Des points en U de mattress constituent le rang médial, deux points pouvant être réalisés par ancre. Un brin de chaque point en « U » est récupéré par la voie antérolatérale, puis est introduit dans l’ancre du deuxième rang et impacté en tension à la face latérale du trochiter en dehors de la gouttière bicipitale pour l’ancre antérieure, à la face postérolatérale du trochiter pour l’ancre postérieure.

 

Mattress tension band technique (figure 16) [3]

Cette technique utilise une ou deux ancres médiales montées de quatre brins de deux fils de couleur différente. Les fils de chaque ancre sont passés deux par deux à travers le tendon de la coiffe des rotateurs pour constituer le rang médial. Deux brins d’une même ancre traversent la coiffe par le même trajet transtendineux à 15–20 mm du bord de la rupture. Les deux autres brins de cette même ancre passent à travers le tendon en respectant un écart de 7–8 mm. Deux brins de couleur différente sont noués ensemble en dehors du patient puis tractés au contact de la coiffe ; le noeud vient plaquer le tendon sur l’ancre, réalisant ainsi le rang médial. Les deux brins restants de couleur différente sont fixés à la face latérale du trochiter par une ancre impactée.

 

Discussion

L’étanchéité postopératoire de la coiffe est significativement liée au type de rupture, à la localisation de la rupture et au clivage du tendon sus-épineux. Les facteurs prédictifs positifs de la cicatrisation tendineuse sont une lésion isolée, datant de moins de 6 mois, peu étendue et non rétractée du tendon sus-épineux, sans dégénérescence graisseuse musculaire, chez un sujet de moins de 61 ans [11]. Le taux de cicatrisation des ruptures distales traitées sous arthroscopie peut aller jusqu’à 90 % [14, 15].

  

 

Les tendons de la coiffe des rotateurs guérissent lentement; cette longue période de cicatrisation est liée àla faible vascularisation tendineuse qui persiste pendant plusieurs mois. La revascularisation et les facteurs biologiques de la cicatrisation tendineuse proviennent de l’os. La présence de liquide synovial dans l’interface os-tendon entrave l’action de ces facteurs biologiques de cicatrisation. La réparation tendineuse doitmaintenir un contact os-tendon solide, en compression [39, 40], pendant cette longue période de cicatrisation du tendon. Aucune étude n’a fait la preuve clinique de la supériorité des techniques de réparation en DR par rapport aux techniques en SR pour le traitement des ruptures distales, même si le taux de cicatrisation tendineuse est plus élevé dans les techniques DR que SR. Les techniques DR permettent une couverture du footprint de 100 % alors qu’elle n’est que de 40 % dans les techniques SR [24 , 27].
Dans les techniques de suture bridge en DR, le rang médial absorbe le maximum de tension de la réparation tendineuse alors que le rang latéral a pour principale fonction de plaquer le tendon sur le trochiter. La tension maximale du rang médial est exercée sur des points en U de mattress , situés en pleine zone critique de fragilité tendineuse de Codman. Nous jugeons ces points médians ischémiants et sources de rupture tendineuse itérative postopératoire [28, 37] (figure 17). La technique de haubanage tendineux [6] est une technique de SR qui utilise un ancrage latéral solideen os cortical et évite une suture médiale ischémiante, tout en préservant une bonne surface de contact entre l’os et le tendon ; mais cette technique laisse s’insinuer du liquide synovial dans l’interface os-tendon lors des mouvements d’abduction du bras, ce qui diminue les chances de cicatrisation tendineuse. La technique de « DR idéale » doit associer un rang latéral solide de type hauban, absorbant l’essentiel des tensions de la suture et réduisant la coiffe sur le trochiter, et un rang médial plaquant le tendon au col anatomique avec peu de tension. La solution que nous présentons associe la réalisation d’une fixation latérale solide avec des ancres métalliques à ailettes (Piton Tornier®) en zone corticale et un rang médial sans sutures ischémiantes qui plaque le tendon au col anatomique et sur lequel s’exerce peu de tension.

  

 

 

Une poulie médiale supplémentaire entre les deux ancres peut compléter la réparation tendineuse pour augmenter l’effet de compression tendineuse médiale sans être ischémiante. D’autres techniques DR ont été décrites pour éviter les sutures ischémiantes du rang médial : la « cross bridge double row technique » [20] (figure 18) associe un rang latéral de réduction, une double poulie médiale et un rang croisé, l’objectif étant d’éviter ce « paradoxe des sutures en DR » avec des ruptures au rang médial lié à l’ischémie tendineuse
[7, 26, 37]. Une seule étude prospective montre des résultats cliniques supérieurs pour le traitement des ruptures moyennes ou larges [32] en DR par rapport au SR, mais aucune étude prospective ne montre la supériorité des techniques DR par rapport aux techniques SR pour les ruptures distales. Nous privilégions la technique DR pour le traitement les lésions distales du sus-épineux, mais nous souhaitons que la tension de la réparation tendineuse soit principalement absorbée par les ancres latérales et non par les ancres médiales.

 

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contenu modifié le 15/06/2017