Spondylolisthésis Lombaire

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Lors d'un bilan radiologique pratiqué devant des lombalgies ou lors d'une évaluation après un traumatisme, il peut être découvert, parfois de manière fortuite, une lésion vertébrale de type spondylolisthésis, c'est-à-dire le glissement d'une vertèbre par rapport à son homologue inférieure. 
Sur le plan anatomique, ce déplacement vertébral est secondaire à une fracture de l'arc postérieur de la vertèbre (au niveau de son isthme ) , cette fracture peut être secondaire à un traumatisme mais le plus souvent il s'agit d'une  fracture de contrainte ou de fatigue au moment de la croissance (adolescence) chez des patients présentant le plus souvent une courbure exagérée du dos en hyperlordose (dos cambré). Initialement, le disque intervertébral maintient la stabilité entre les vertèbres mais du fait de son usure prématurée, le glissement vertébral apparait ensuite progressivement. En majorité, cette anomalie concerne l'espace L5-S1 et moins souvent les étages supérieurs. Il s'agit du spondylolisthésis par lyse isthmique. 
Un glissement vertébral peut également être secondaire à l'apparition d'une arthrose des articulations apophysaires postérieures chez des sujets plus âgés, en majorité au niveau de l'espace L4-L5, et participant alors à l'apparition d'un canal lombaire étroit : il s’agit du spondylolisthésis dégénératif.
Exceptionnellement, le  spondylolisthésis peut être d'origine congénitale associant des malformations des corps vertébraux de L5 et de S1 avec un glissement souvent important et au maximum, le passage en avant de la vertèbre supérieure par rapport à son homologue inférieure (spondyloptose).
Sur le plan clinique, le patient présente des lombalgies mécaniques, avec des épisodes de blocage lombaire, exacerbées en hyper extension du dos. Le glissement vertébral vient ensuite entraîner une fermeture progressive latéralement des trous de conjugaison où s'échappent les racines nerveuses et le patient signale alors l'apparition de douleurs  crurales  et le plus souvent sciatiques des membres inférieurs. Lorsque le canal lombaire est rétréci, il existe également une claudication à la marche. Dans les cas extrêmes, la symptomatologie peut s'accompagner de troubles neurologiques plus sévères : paralysie périphérique, troubles urinaires et sexuels (syndrome de la queue de cheval).
Le bilan radiologique comprend des radiographies simples avec clichés dynamiques qui mettent en évidence la fracture isthmique et le glissement vertébral plus ou moins accentué lors des manœuvres de flexion et extension. Le scanner précise les données radiologiques et l’I.R.M. évalue l'intensité du rétrécissement latéral au niveau des trous de conjugaison venant comprimer les racines nerveuses, mais également l'existence d'un canal lombaire étroit chez les patients plus âgés. Cet examen permet aussi l'étude des disques intervertébraux dans le cadre du bilan pré-opératoire au niveau de la malformation, mais également au niveau des étages adjacents.

IRM lombaire : spondylolisthésis L4-L5

 

L'évolution naturelle est assez imprévisible avec possibilité d'une stabilisation spontanée du déplacement mais aussi d’une aggravation du glissement vertébral avec pour conséquence une modification de la symptomatologie devenant de plus en plus invalidante. Initialement, le traitement médical insiste sur les consignes de postures lombaires pour bien protéger le dos, le renforcement musculaire avec soins de kinésithérapie et possibilité des activités physiques de marche, vélo, natation pour conserver des haubans musculaires péri vertébraux protecteurs, le port éventuel d'un corset et les traitements antalgiques, anti-inflammatoires avec parfois infiltration(s) radiologique(s).
En cas d'échec de ces mesures, le traitement chirurgical peut être discuté. L'intervention consiste à réaliser une libération neurologique des racines comprimées, associée systématiquement à une stabilisation de l'espace intervertébral en réalisant une arthrodèse avec mise en place de matériel en titane de stabilisation vertébrale plus d'une greffe entre les vertèbres déplacées, à la place du disque insuffisant et/ou à la partie postéro-latérale du rachis, avec une incision cutanée la plus limitée (geste mini-invasif).

 

Scanner lombaire de contrôle en vue sagittale : arthrodèse postéro latérale du glissement L4-L5

Le patient peut être levé le jour de l'intervention et la durée d'hospitalisation est d'environ 4-5 jours. Pendant le mois suivant, les activités physiques se résument à la marche puis le vélo et la natation sont envisageables ensuite. La durée d’arrêt de travail est fonction des contraintes mécaniques de l'activité professionnelle du patient avec si besoin, après avis du Médecin du Travail, possibilité d'un aménagement du poste ou d'une reconversion vers un exercice plus sédentaire. Les résultats post opératoires sur la symptomatologie lombo radiculaire sont bons dans plus de 85% des cas. 

 

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contenu modifié le 12/01/2018