Rachis : chirurgie mini-invasive

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introduction

La chirurgie de la colonne vertébrale est restée pendant très longtemps une chirurgie qualifiée de « lourde ». Tout d’abord parce que le risque neurologique était omniprésent mais aussi parce que les voies d’abords chirurgicales requerraient une large exposition.

La colonne vertébrale se décompose en 3 segments : le rachis cervical, thoracique et lombaire appartenant respectivement à la région du cou, du thorax et de l’abdomen.

Selon l’indication chirurgicale, l’opérateur est amené à aborder la ou les vertêbres par voie postérieure ou antérieure. Par voie postérieure, la colonne vertébrale se situe directement sous le plan musculaire para-vertébrale. Aucun organe vital n’est exposé par cette voie. Cependant le traumatisme musculaire n’est pas sans conséquence sur les douleurs post opératoires et les déficits posturaux. Les voies antérieures sont quand à elle plus délicates car elles s’exposent directement au contact d’organes vitaux et vasculo-nerveux. Ces voies d’abord sont propres à chaque segment et requièrent une connaissance anatomique fine. Elles restent indispensables dans de nombreuses indications.

Les progrès techniques apportés dans le domaine de l’imagerie, de l’optique et de la navigation informatique, réalisent le fondement du développement de la chirurgie rachidienne mini invasive. Un abord mini-invasif n’est pas forcément un abord de taille réduite. Il faut comprendre par voies mini-invasive, une voie visant à limiter ou à annuler le traumatisme chirurgical. La taille de la cicatrice qui en découle vient seulement au second plan.

La chirurgie rachidienne reste une chirurgie à risque. Le microscope opératoire, l’imagerie vidéo et la navigation chirurgicale sont autant de techniques permettant aux opérateurs de sécuriser leurs gestes et de fiabiliser leurs techniques. Ces techniques chirurgicales mini-invasives trouvent de nombreuses applications en pathologie rachidienne.

Discectomie par voie mini-invasive

  Cette technique est une évolution de la technique conventionnelle rendue possible par l’utilisation d’un dispositif optique lumière froide et d’écarteurs spécifiques. Un repérage pré-opératoire du niveau lésionnel sous amplificateur de brillance est réalisé. L’incision cutanée est réduite à 3 cm et l’abord est homolatéral à la lésion disséquant à minima les masses musculaires para-vertébrales pour accéder à la région inter-lamaire.

L’ouverture du canal rachidien, la dissection du sac dural et la discectomie se déroulent sous contrôle microscopique. La micro-discectomie permet de limiter l’atteinte musculaire postérieure et réduit les douleurs post-opératoires. La durée d’hospitalisation n’excède pas 3 jours.

La nucléoplastie par radio fréquence

La DISC NUCLEOPLASTY est une technique percutanée qui vient en remplacement de la nucléolyse à la papaïne retirée du marché depuis 2001 en raison du risque allergique de ce produit. Cette technique est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie locale et complément neuraleptanalgésique. Un trocart-guide est positionné dans le disque vertébral par voie per-cutanée postérolaterale sous contrôle radiologique. Une sonde émettant des ondes de radio fréquence est connectée et introduite dans le trocart guide. Le procédé de COBLATION est actionné et va permettre la vaporisation du centre du disque sans émission thermique. Nous obtenons donc une réduction de volume discal et de la saillie discale. Ce procédé est réservé aux hernies discales non exclues et dont la saillie n’excède pas 10 mm.

 

Thoracoscopie

L’abord antérieur des lésions rachidiennes dorsales est actuellement réalisé selon trois techniques.

  La thoracotomie qui représente un acte chirurgical lourd consistant dans l’ouverture complète de la cavité thoracique droite ou gauche dans l’espace intercostal. Les suites post-opératoires immeédiates nécessitent une surveillance en soins intensif de 24 à 48h.

  La thoracoscopie est une alternative intéressante dans certaines indications chirurgicales telle les hernies discales dorsales, les biopsies exérèse tumorales ou les fractures. L’accès chirurgical est réduit à des points d’introduction de trocart de 2 cm de large. L’acte chirurgical est réalisé sous vidéo-assistance sans ouvrir le thorax. Les suites post opératoires ne requierent alors pas d’unité de soins intensifs.

  La mini-thoracotomie est une alternative entre ces deux techniques utilisant à la fois la vidéo-assistance et une ouverture du thorax rétrécie nécessaire pour la mise en place de matériel d’ostéosynthèse.

 

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contenu modifié le 31/03/2017