Réparation du ligament croisé antérieur par greffe aux ischio-jambiers (DT4)

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ligaments croisésDéfinition

La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) est une pathologie très fréquente qui touche aussi bien les sportifs « de haut niveau » que Monsieur ou Madame Tout le Monde… cette rupture est responsable d’une instabilité du genou.

Les ligaments croisés sont de puissants ligaments situés en profondeur de l’articulation du genou. Ils unissent fémur et tibia. Ils participent à la majeure partie de la stabilité du genou. Il existe un ligament croisé antérieur, qui est le plus important en termes de stabilité ainsi que le ligament croisé postérieur, moins souvent lésé.

La rupture du LCA survient lors d’une torsion parfois violente du genou dans la pratique de sports à risque comme le ski (plus de 15000 entorses du genou chaque année dans les Alpes), ou les sports collectifs (foot, Hand Ball, rugby etc.).

A l’occasion de l’accident, le blessé peut ressentir une perception de craquement, parfois très douloureux, et une impression immédiate que le genou « ne tient plus ». Dans les heures qui suivent peut survenir une augmentation de volume parfois importante du genou.

Le diagnostic est généralement fait rapidement, soit sur les lieux mêmes de l’accident (terrain de foot), soit à la station de ski. Un examen IRM permet ensuite de le confirmer et d’analyser les éventuelles lésions associées (Ligament médial, ménisques).
Le traitement immédiat n’est qu’exceptionnellement chirurgical Une immobilisation de quelques jours est conseillée, suivie de séances de rééducation.

Dans de nombreux cas, ce traitement sera suffisant, le blessé ne ressentant que très peu souvent, voire jamais, d’instabilité de son genou dans ses activités du quotidien.

La chirurgie peut devenir nécessaire :

  • Chez les patients jeunes (moins de 35 ans), pour éviter le risque ultérieur d’une arthrose précoce et /ou de lésion méniscales surajoutées.
  • Chez tous les patients qui ressentent une instabilité de leur articulation, dans la pratique du sport, ou même dans la vie quotidienne.

Il faudra alors s’orienter vers une ligamentoplastie, qui consiste à remplacer le ligament rompu par une greffe de tendon. On n’utilise plus aujourd’hui de ligaments synthétiques, qui ont tous conduit à un échec secondaire plus ou moins rapide.

La technique utilisée

Quelle que soit la greffe tendineuse utilisée, certains principes techniques sont constants :
L’intervention est toujours réalisée sous arthroscopie (c’est à dire sans ouvrir l’articulation). Le contrôle de l’intervention chirurgicale grâce à une camera placée dans l’articulation, diminuant ainsi la taille de la cicatrice, la douleur post opératoire, et surtout le risque d’infection, devenu maintenant quasi nul.

Aucune immobilisation post opératoire n’est nécessaire, la rééducation est immédiatement entreprise, initiée par le kinésithérapeute mais souvent peu intense, voir en auto rééducation le premier mois, deux cannes sont utiles pendant trois semaines.
L’hospitalisation est brève, de 2 à 4 jours. Il est toutefois possible dans certaines conditions de réaliser cette intervention en ambulatoire.
La reprise du travail est possible au bout d’un mois en général, parfois deux dans les professions physiquement demandeuses.
La reprise du sport se fait progressivement pour obtenir une récupération complète au bout de six mois, temps de cicatrisation de la greffe.

Deux types de greffe sont utilisés :

  • Le tendon rotulien de Kenneth-Jones ou KJ
  • Les tendons ischio-jambiers utilisant le demi-tendineux isolément (DT4) et parfois associé au Droit interne (DIDT).

Peut s’ajouter une technique de renfort externe par une plastie façon Lemaire : on réalise un renfort externe en plus de la plastie du ligament croisé antérieur. Cela est indiqué dans les laxités anciennes, chez les patients hyperlaxes et en cas de reprise sur rupture itérative.

La greffe des tendons ischio-jambiers ( DT4 ou parfois DIDT)

Technique plus récente, elle prend le pas sur le KJ en raison de suites un peu plus simples et rapides pour un même résultat à terme sur le plan stabilité.

Elle utilise dans la majorité des cas un tendon (DT4) ou deux (DIDT) tendons de la cuisse que l’on prélève par une courte incision (2 à 3 cm) à la face antérieure du tibia.

Ces tendons seront ensuite tressés en un transplant 6 à 10 centimètres, à la manière d’un cordage.

Pour mettre à la place du ligament croisé ce « greffon ligamentaire », on réalise de petits tunnels dans le fémur et le tibia à l’aide d’un matériel spécifique de « visée » qui limite au strict minimum l’incision.

Les suites opératoires sont simples dans le premier mois (pas de douleur sur l’appareil extenseur à l’inverse de la technique KJ avec prélèvement du tendon rotulien).
La rééducation très progressive avec le plus souvent, auto-rééducation le premier mois puis rééducation active au deuxième et troisième mois.
La prise en charge en centre de rééducation n’est plus nécessaire, sauf cas particuliers exceptionnels.

L’intérêt de la technique DT4 est donc de faire un prélèvement peu agressif pour un résultat identique aux anciennes techniques, générant des suites postopératoires plus simples et une reprise du quotidien plus rapide. De plus, cela laisser la possibilité d’utiliser le deuxième transplant (DI) pour réaliser le renfort externe façon Lemaire en percutané (2 petites incisions de 5mm) à la place de la technique classique nécessitant une grande incision externe de 15 cm.

Conclusion

En 2013, entre 700 et 800 ligamentoplasties du genou sont réalisées à la Clinique du Parc.

Le succès de l’intervention se mesure par le retour au sport pratiqué avant l’accident, qui est obtenu dans plus de 95% des cas.

L’arthroscopie et les techniques médicales de lutte contre la douleur ont rendu cette intervention simple et routinière, même si elle demande une technicité particulièrement élevée et une rééducation adaptée, garant d’un retour dans les meilleures conditions sur les terrains de sport.

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contenu modifié le 16/01/2018