Quelle prise en charge ?

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En 2012, une enquête à l'échelle nationale a créé la surprise : plus de 6% des patients d'un médecin généraliste vus dans une journée étaient porteurs d'une plaie ! Les personnes âgées sont les plus touchées par cette pathologie. Le vieillissement prévisible de la population entraînera donc une augmentation du nombre de cas. Or, la plupart des professionnels de santé n'a pas reçu de formation spécifique. Pourtant les plaies nécessitent une approche d'expert.

Prise en charge des Plaies

La prise en charge des plaies devient de plus en plus complexe. Depuis l'apparition du TULLE GRAS en 1917 et jusqu'à nos jours, le nombre et les types de pansements ne cessent de se développer. Il existe aujourd'hui des centaines de référence (pansements hydrocellulaires, alginates, hydrofibres, pansements pro-cicatrisants...). Les techniques médico-chirurgicales suivent également (greffes, lambeaux, techniques orthopédiques et vasculaires, thérapie par pression négative, électrothérapie, larvothérapie, thérapie par onde de choc) nécessitant une expertise de plus en plus poussée. Plus récemment est apparue la laser-thérapie infrarouge aux applications prometteuses pour la cicatrisation ambulatoire, en préparation et en complément de la chirurgie. Des études récentes ont démontré l'intérêt du laser infrarouge dans la promotion de la cicatrisation. Le laser contribue à accélérer la cicatrisation et à diminuer la douleur ressentie. Il peut relancer la cicatrisation d'une plaie stagnante. Il peut améliorer le résultat cicatriciel. L'apparition de consultations dédiées aux plaies est devenue une nécessité, sachant que dans 95% des cas, le patient peut être traité en ambulatoire.

Les 5 groupes de prise en charge des Plaies

Les plaies chroniques 

Ce sont principalement les ulcères veineux, ulcères artériels, ulcères mixtes, escarres, plaie du pied diabétique. Autant la prise en charges des plaies aiguës est bien codifiée et bien connue, autant la prise en charge des plaies chroniques est souvent méconnue (en dehors du pied diabétique qui bénéficie d'équipes spécialisés).

Les plaies aiguës 

Il s'agit des plaies traumatiques avec ou sans perte de substance, nécessitant ou non une suture si elle est possible. Elles relèvent avant tout de la compétence des médecins généralistes ou urgentistes. La consultation plaies et cicatrisation peut être nécessaire en post-urgence pour s'assurer que la cicatrisation avance dans le bon sens et éventuellement adapter la stratégie en cas de complication.

Le cas particulier des brûlures

La consultation de cicatrisation peut parfois assurer la consultation initiale ou de suivi pour des brûlures limitées à 1% de la surface du corps et au second degré profond. Les autres cas plus graves relèvent exclusivement des urgences et des centres de grands brûlés.

Le cas des plaies rares

Il arrive parfois que le diagnostic soit posé en consultation de plaies et cicatrisation : comme pour l'angiodermite nécrotique, le pyoderma gangrenosum, les vascularites cutanées ulcérées, certains cancers de la peau (carcinome, et basocellulaire) ulcérés etc... Ces cas justifient une prise en charge spécialisée de dermatologie et de chirurgie plastique (exérèse-greffe, greffe simple).

Les cicatrices pathologiques (cicatrices hypertrophiques, chéloïdes, atrophiques, dyschromiques, etc..) peuvent être vues initialement en consultation plaie et justifient aussi d'une prise en charge spécialisée de kinésithérapie, dermatologie, ou de chirurgie plastique.

Le suivi médical des Plaies

La consultation initiale de plaies et cicatrisation constitue une étape primordiale. Il s'agit d'une évaluation diagnostique et thérapeutique. Elle apprécie la problématique dans sa globalité : antécédents du patient et comoborbidités, histoire de la plaie, évaluation de la douleur et de l'état nutritionnel. Les causes de retard de cicatrisation sont identifiées et un diagnostic étiologique précis est porté. Un avis multidisciplinaire peut être requis (chirurgien vasculaire, orthopédique, plasticien, angiologue, dermatologue, interniste, radiologue, etc...). Des examens complémentaires peuvent être prescrits (échodopplers des membres inférieurs, IRM, radiographies simples, examens bactériologiques, etc...). Ensuite, une stratégie thérapeutique est établie avec la réalisation des premiers soins sur place (ex : détersion + protocole pansement + contention). Une séance de laser infrarouge peut être réalisée dans la foulée pour accélérer la cicatrisation et diminuer la douleur éventuelle. Un compte rendu est établi à destination du médecin traitant.

La collaboration du médecin avec les infirmiers est essentielle et conditionne la cicatrisation totale. Pour cela, un protocole de soins infirmier très détaillé est remis au patient. Les équipes infirmières libérales peuvent joindre facilement le médecin référent.

Un plan de consultation de suivi régulier est établi : l'état de la plaie est réévalué de même que la douleur. Les allergies ou intolérance éventuelles sont recherchées. Le protocole est constamment adapté. Des séances de laser-thérapie infrarouge peuvent être effectuées.

A la consultation finale : l'état cutané est vérifié. Des crèmes hydratantes spécifiques peuvent être proposées. Une éducation thérapeutique est effectuée en prévention des récidives avec remise de fiches conseils. Une séance de laser peut être proposée pour renforcer la cicatrice.

Conclusion

La prise en charge des plaies va devenir un enjeu majeur de santé publique dans les années à venir. Elle représente un coût élevé en soins et en pharmacie. Il est recommandé de ne pas attendre avant de consulter pour un retard de cicatrisation. Il est démontré que plus le temps s'écoule et plus la cicatrisation sera longue, même avec une prise en charge optimisée.

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contenu modifié le 31/03/2017