La prothèse d’Epaule

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Introduction

En préambule, il faut préciser que l’objectif d’une prothèse articulaire n’est pas de remplacer l’articulation dans son ensemble, mais de ne remplacer que les surfaces articulaires qui sont les zones revêtues de cartilage situées aux extrémités osseuses. Elles peuvent être en effet altérées par l’usure du cartilage (c’est la définition de l’arthrose) qui aboutit à un contact direct entre les deux os.

 

Cette situation se traduit par des douleurs et par une limitation des possibilités de mouvement (c’est la raideur articulaire). La destruction des surfaces articulaires peut être causée aussi par des maladies dites inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde ou dans les suites d’une fracture.

Dans tous les cas, il peut être nécessaire de les remplacer par des implants dont l’association constitue ce que l’on appelle une prothèse totale (« totale » parce que l’on remplace les deux surfaces par opposition aux prothèses dites « partielles » où on ne remplace que l’une des deux surfaces).

 
A : épaule normale. B : arthrose (l’espace entre la tête de l’humérus et la glène de l’omoplate a disparu)

 

 

Généralement, les prothèses articulaires sont composées d’un implant métallique (titane, inox ou chrome-cobalt) d’un côté de l’articulation, et d’un implant en matériau plastique (polyéthylène de haute densité) de l’autre côté. Les deux implants glissent l’un sur l’autre au cours des mouvements, comme les surfaces articulaires d’origine.

Dans le cas de l’épaule, il y a 2 types de prothèse :

la prothèse anatomique 
Elle reproduit fidèlement l’anatomie avec un implant remplaçant la tête de l’humérus en forme de demi sphère qui se prolonge par une tige servant à sa fixation dans l’humérus. L’autre implant, en forme de petite cupule ovale, se fixe sur l’omoplate.
 
la prothèse inversée
Les formes sont inversées avec un implant en forme de demi sphère du coté de l’omoplate et un implant en forme de cupule creuse du coté de l’humérus.

A : dessin de la prothèse anatomique
B : radiographie d'une prothèse d'épaule anatomique

 

 

A : dessin de la prothèse inversée.
B : radiographie d’une prothèse d’épaule inversée

 

Comment fonctionne une prothèse d’épaule ?

Le remplacement des surfaces articulaires ne suffit pas à lui seul à assurer le bon fonctionnement d’une prothèse d’épaule. Il faut aussi des ligaments, des tendons et des muscles en bon état. Ainsi, une prothèse d’épaule « anatomique » mise en place sur une épaule privée de ses tendons supprime les douleurs mais ne peut restituer une bonne fonction. C’est justement pour apprécier l’état des tendons et des muscles que nous faisons toujours avant l’opération un bilan par un scanner ou une IRM. On peut ainsi prévoir aussi précisément que possible le résultat futur de l’intervention.

  • Si les tendons et les muscles de l’épaule (ce que l’on appelle la coiffe des rotateurs) sont en bon état et que l'os n'est pas trop usé, on conseille une prothèse d’épaule « anatomique ».
  • Si la coiffe des rotateurs est trop usée, ou si l'os n'offre plus une prise suffisante, il vaut mieux choisir une prothèse d’épaule « inversée ». L’inversion des formes autorise un fonctionnement mécanique différent et permet de relever le bras grâce au seul muscle deltoïde qui n’est que très rarement abîmé. Il s’agit d’une technique plus récente mais dont le résultat fonctionnel a été évalué à plus de 15 ans de recul avec une excellente tenue. La fonction est similaire à celle d'une prothèse anatomique et permet d'améliorer des situations qui étaient auparavant sans traitement.

 

A quel moment doit-on décider la mise en place d’une prothèse d’épaule ?

Ceci dépend naturellement de deux facteurs:

- L'intensité des symptômes et des douleurs. Généralement, les patients qui consultent un chirurgien ont déjà entrepris de nombreux traitements médicaux qui ne sont plus efficaces.

- L'âge. Il n'est pas le principal critère. On essaie généralement d'attendre le plus possible avant de décider d'une prothèse mais il ne faut pas attendre pour ne pas laisser l'usure s'aggraver.

- Le stade d'évoluation de la maladie : en effet l'évolution se faisant vers la destruction du cartilage et des tendons, les conditions se détériorent progressivement et la prothèse aura un résultat un peu moins bon. Mieux vaut opérer un patient de 60 ans avec une arthrose invalidante mais présentant encore de bons tendons que le même patient à 65 ans avec des tendons en mauvais état.

 

Comment l'opération se déroule-t-elle ?

Quel que soit le type de prothèse, elle nécessite une anesthésie générale et dure environ deux heures. Le patient est en position demi-assise et l'ouverture se situe en avant de l'épaule. Le principe est d'accéder aux surfaces articulaires en passant entre les muscles. Le seul muscle qui sera coupé pour pénétrer dans l'articulation (muscle sous-scapulaire) sera réparé solidement en fin d'intervention. On aplanit les surfaces articulaires afin de positionner et fixer solidement les implants. Ceux-ci sont soit scellés par du ciment biologique (comme en dentisterie), soit fixés par des vis selon le type de prothèse. On vérifie ensuite la qualité de la stabilité et la mobilité de l'épaule avant de refermer plan par plan. La cicatrice mesure 10 à 15 cm.

Le séjour en clinique est de trois à cinq jours selon l'évolution. On commence dès le lendemain une rééducation très douce en position couchée à l'aide de l'autre main sous la supervision du kinésithérapeute.

 

Quelles sont les suites de la prothèse d’épaule ?

Après le séjour en clinique, la rééducation douce de l'épaule est poursuivie à domicile par le patient lui-même selon le même protocole que celui présenté avant l'intervention et débuté à la clinique. Des séances de supervision par un kinésithérapeute de ville peuvent être prescrites. L'objectif est de ne pas laisser l'épaule s'enraidir sans menacer la cicatrisation interne. Pour cette objectif l'idéal est de faire des séances d'étirement très courtes de 2-3 mn, plusieurs fois par jour (trois à cinq fois, chacun à son rythme). Le centre de rééducation est actuellement très rarement nécessaire.

Schématiquement il faut compter six semaines de protection du bras en écharpe (que l'on porte en dehors des séance de rééducation), et six semaines supplémentaires pour retrouver une bonne autonomie dans la vie quotidienne (par exemple pour la conduite automobile...). Les visites de contrôle sont prévues généralement à six semaines, trois mois, un an puis tous les deux ans.

 

Quelles sont les risques de l'opération ?

- Les risques de l'anesthésie générales sont variables selon vos antécédents, c'est pourquoi vous devrez consulter l'anesthésiste et le cardiologue avant l'opération.

- Un hématome: il est généralement minime grâce à un petit drain qui sera enlevé deux jours après l'intervention. Une ré-intervention pour l'évacuer est exceptionnelle (0.5%).

- Une infection (1%) : même s'il est faible, ce risque justifie les mesures avant l'opération commes les douches antiseptiques la veille et le matin de l'opération, l'emploi systèmatique d'antibiotiques, des règles d'asepsie très strictes pendant l'opération et des mesures d'hygiène au niveau du pansement après l'opération (ne pas le salir ni le mouiller). En cas d'infection précoce et surperficielle, les antibiothiques peuvent traiter le problème et il est exceptionnel là-encore d'avoir à ré-intervenir pour éliminer les microbes. En cas d'infection profonde, les symptômes peuvent se manifester longtemps après l'opération et il peut être nécessaire d'enlever provisoirement la prothèse pour en venir à bout.

- Une complication au  niveau des différents nerfs qui passent à proximité de la zone de l'opération (0.5%). Les nerfs sont de nature fragile et leur fragilité augmente avec l'âge.C'est pourquoi nous sommes toujours très prudents à leur contact. Néanmoins, il peut se produire une perte de sensibilité ou une paralysie localisée après inférieure à 1%. Ce risque justifie le port de l'attelle bras en écharpe entre les séances de rééducation pendant 45 jours. Aucun effort n'est recommandé avant tois mois.

 

Quel résultat peut-on attendre d’une prothèse d’épaule ?

Il est naturellement variable selon la nature de la maladie (arthrose, polyarthrite, séquelles de fracture...) et son degré d’évolution. Il est également variable selon le type de prothèse. Décidée à temps et notamment avant détérioration des tendons de l’épaule, on doit attendre d’une prothèse anatomique la récupération d’une fonction excellente. L’épaule est rarement totalement normale, mais la douleur est supprimée totalement dans 90 % des cas et la mobilité permet d’effectuer tous les gestes de la vie courante.

Le recul atteint maintenant plus de 15 ans sur les modèles de prothèse que l’on pratique actuellement. Les phénomènes d’usure et de descellement peuvent exister avec le temps mais ne justifient de changer la prothèse (en entier ou en partie) que dans 5% des cas.
Avec une prothèse inversée, le résultat est généralement aussi bon sur le soulagement de la douleur mais un peu moins bon sur la mobilité notamment pour passer la main derrière la ceinture. L’amélioration par rapport à la gêne avant l’opération est néanmoins tellement importante que l’immense majorité des patients sont très satisfaits de leur résultat.

 

Prothèse d'épaule anatomique à 16 ans de recul (côté droit).

 


Prothèse anatomique à Gauche (10 ans), Prothèse inversée à Droite (4 ans)

 

 

 

 

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contenu modifié le 24/11/2017